Uvodna riječ (VIII. javni sastanak)

Abstract

Uvodna riječ (VIII. Javni sastanak)

Postupak hemafereze (plazmafereza i citofereza) u terapeutske svrhe, već nekoliko godina izaziva možda i pretjerani entuzijazam ljekara, a takav entuzijazam nosi koji put i znatan rizik za pacijenta. Medutim, upravo taj entuzijazam u posljednjih deset godina bio je glavna pokretačka snaga u primjeni hemafereza-tretmana, pa je ovaj terapeutski postupak već oproban na nekoliko desetina raznih oboljenja. Možda takav tretman može da bude kurativna terapija kada plazmaferezom uspijevamo odstraniti unesene štetne supstance, koje u određenoj količini mogu da ugroze život, jer djeluju kao toksini, a, zatim, ta metoda liječenja može da bude i vrlo korisna kao dopunska terapija, na primjer u slučaju endogenih intoksikacija, prisustva antitijela, imunih kompleksa i dr.

INDIKACIJE ZA TERAPIJSKU PLAZMAFEREZU

Zajedničko za sve bolesti je otklanjanje određenih komponenti iz plazme, a to su:

1. abnormalna koncentracija metabolita (npr. familijarna hiperholesterinemija'),

2. toksini, koji se vežu za proteine,

3. antitijela — imuni kompleksi.

Kod sljedećih bolesti je u potpunosti prihvaćen plazmafereza tretman:

— Goodpastures syndrome,

— lupns crytheniatosus (otporan na lijekove),

— familijarna hiperholesterinemija,

— myasthenia gravis (otporna na lijekove),

— hiperviskozni sindrom.

MOGUCA KORIST OD PLAZMAFEREZA-TRETMANA

1. Hematologija:

— cirkulirajući antikoagulansi (antifaktor VIII),

— posttransfuziona purpura,

— idiopatska trombocitopenična-trombotična purpura,

— haemolitični uremični sindrom,

— crioglobulinemija,

— stečena hemolitična anemija,

— akutne i kronične leukoze,

— multipli mielom,

— Waldenstremova makroglobulinemija,

2. Nefrologija:

— glomerulonefritis u toku E.S.L.,

— progresivni rapidni glomerulonefritis,

— membrano-proliferativni glomerulonefritis,

— prijeteće odbacivanje transplantata,

3. Endogene intoksikacije i poremećaj metabolizma:

— tireotoksicna kriza,

— hepaticna koma,

— lipidoze,

— stecena hiperholesterinemija,

— stecena hipertrigliceridinemija,

Poslije gotovo jedne decenije kliničke primjene hemafereza-tretmana, a u nas od prije nekoliko godina, potrebno je kritički procijeniti ulogu i mogućnosti ovog tretmana u kazualnoj, kurativnoj i dopunskoj terapiji.

Možemo ponekad da konstatiramo uzbudljive uspjehe u pojedinim slučajevima, ali mi još uvijek, zapravo, ne znamo koje su prave indikacije za hemafereza-tretman? Odgovarajuća istraživanja još nisu završena, nije ni sasvim tacno poznato u kakve se rizike po pacijenta upuštamo, a još nisu jasno definisani, ni ekonomski efekti procedure, mada mnogi od nas smatraju da naročito plazmafereza može da bude veoma korisna i u terapiji, a posebno u istraživačkom radu. Ali hemafereza-tretman je agresivan pristup liječenju oboljenja i zato moramo jasno definisati uslove za ovaj tretman, jer je to u interesu pacijenta i u interesu dostojanstva i etike medicinske nauke.

Poseban interes u istraživanju hemafereza-tretmana, predstavljaju mogući komplikacije.

Te komplikacije mogu biti rane ili relativno kasne; mogu biti jedva prepoznatljive pa do dramatičnih, kada se tretman mora prekinuti, kao na primjer kod:

— pojava epileptičnog napada,

— cerebralnog spazma,

— hipertenzivne krize, — i

— diseminirane intravaskularne koagulacije.

Ne zna se tacno zašto ove komplikacije nastupaju.

Posebnu oblast komplikacija predstavlja:

— narušavanje proteinskog statusa,

— pad imunoglobulina ,,M”,

— metabolične alkaloze, — i

— poremećaj hemostatskog statusa (pad faktora sekundarne hemostaze, zatim fibrinogena, antitrombina III).

Komplikacije su češće kod bolesnika sa lošom kondicijom, naročito sa deficitarnim biofiziološkim statusom, deprimiranim imunološkim statusom uslijed dugotrajne terapije citostaticima ili kortikoidima. Takav organizam nije sposoban da brzo restituiše ono što gubi, a naročito ako je ljekar samouvjeren i preambiciozan pa nekritički vrši ceste i obilne hemafereze bez striktne i potpune kontrole.

U oblasti komplikacija posebnu dramu predstavljaju pojave poremećaja srčanog ritma, sve do fibrilacije pretkomora i komora, što može i smrtno da se završi.

Eto, iz tih razloga ovakav tretman može jedino i isključivo de se vrši u dobro ekipiranim i educiranim hospitalnim miljeima.

Cijenjeni prisutni, sa čim večeras izlazimo pred Vas? Ispitivanje kretanja antitijela i imunog kompleksa veoma je značajno za svrsishodnu primjenu plazmafereze kod oboljenja koja su posljedica poremećenog imunološkog odgovora.

Takvu patofiziološku situaciju susrećemo kod agresivnih oboljenja bubrega, gdje humoralni faktori, fiksiranje cirkulirajućih antitijela i ponašanje imunih kompleksa cine osnovu patogenetskog principa.

Pokušaji da se takvi patogenetski faktori eliminišu intenzivnim plazmaferezama, izazvali su zapažen klinički interes, iako se plazmafereza u takvim kliničkim situacijama ni u kojem slučaju ne može prihvatiti kao kauzalna terapija.

Većeras će nam o tome govoriti, na bazi vlastitih posmatranja i ispitivanja na kliničkom materijalu, naš imunonefrolog prof. dr Momir Macanovic.

Doktor Midhat Haračić, transfuziolog, koji je kod nas posebno zaslužan za smjeliju primjenu hemafereza-tretmana, iznijeće svoja zapažanja i rezultate u primjeni ovog tretmana kod bolesnika sa prisustvom inhibitora faktora VIII (AHA) u cirkulaciji, što se nerijetko susrece kao komplikacija u hemofilicara u toku opetovanih supstitucija i aplikacija hemoderivatima.

Također ce nam iznijeti svoje rezultate plazmafereza-tretmana kod jednog izuzetno teškog oboljenja — miasthenia gravis. To je oboljenje, kako vam je poznato, vjerovatno uslovljeno pojavom visokog titra antitijela na acetil-holinske receptore.

Jedan vid hemafereza-tretmana, leukofereza, može da bude korisna u programu liječenja akutnih i kroničnih leukoza. Namjera je da odstranjenjem mase blasta kod akutnih leukoza stvorimo pogodniji biološki teren za primjenu citostatika, dok kod kroničnih leukoza, posebno, kod kronične mieloicne leukoze, odstranjenjem mase leukocita korigiramo i hiperviskoznost, koja kao hemodinamska komplikacija nerijetko stvara pogodne uslove za intravaskularne hemostatske poremećaje.

I o tom će nam govoriti doktor Haračić.